カイロプラクティックの安全性/危険性③(椎骨脳底動脈解離と矯正)

 

カイロプラクティックの安全性/危険性を語る前提となる、科学的根拠を提示する企画の第3回目です。いよいよ本題に辿り着きました。

もっともカイロプラクティックの安全性でやり玉にあげられる、首の矯正についての安全性に対する研究を今回は議論します。ここで一つお断りしておくことがあります。首に対する矯正のような手技は、何もカイロプラクティックに限った事ではありません。今ここで「矯正のような手技」という表現を使ったのは、カイロプラクティック以外の手技は何を狙って行われているかを私自身が把握していないからです。それは、接骨・整骨院、マッサージ屋、鍼灸院、各種整体などでも行われています。「カイロプラクティックの安全性①」の記事でも触れたように、首の手技での事故はカイロプラクティック限定のように印象付けられていますが、それは違います。

ここでご紹介する研究論文は、主に「pubmed」から検索されたもので、カイロプラクティックを対象として研究されたものです。検索の前提となる条件や研究論文の質(エビデンス・レベル)については、前回の記事のなかで触れてあります。

 

カイロプラクティックの安全性/危険性(頚椎) 写真1

1、vertebrobasilar artery (VBA) strokeの訳について

頚椎の矯正における危険性で主にテーマとなるのがvertebrobasilar artery (VBA) strokeについてです。今回取り上げた研究論文もこのことに関するものがメインです。

vertebrobasilar artery とは椎骨脳底動脈の事です。
strokeとは卒中と訳され、血管障害による急性症状を指します。具体的には、血管のつまりを表す「梗塞」や、動脈壁がはがれる「動脈解離」などが含まれます。ここでは一般的な血管障害と訳しています。

 

2、椎骨動脈と血管構造について

首を通る大きな動脈には椎骨動脈と総頚動脈があり、総頚動脈首の上の方で内頚動脈と外頚動脈に分かれます。首の骨の横の突起には穴が開いていて、それが上下に連なる事によりトンネル状となり、その中を椎骨動脈は通っています。

Vertebral_artery
出典;wikipedia
著者;Mikael Haggstrom

 

第一頚椎の横突孔を通過すると大きく折れ曲がり、大後頭孔に入り、硬膜を貫通します。左右からはいってきた椎骨動脈は延髄上部辺りで合流し、脳底動脈となります。椎骨動脈は区分けされていて、鎖骨の下の動脈から頚椎6番までをV1,頚椎6番~1番までの横突孔(骨の穴)を通過する部分をV2,頚椎1番~硬膜を貫通するまでをV3,硬膜貫通から脳底間での領域をV4とエリアを名づけられています。

V3領域では椎骨動脈は大きな湾曲を見せますが、ここで血流の流圧を減らし、脳内への血管への圧力を緩和する役目があると言われています。また首の運動時に、動脈へが引っ張られるテンションの緩和装置にもなっています。

 

動脈は3層構造になっていて、一番内側から内膜、次いで中膜、一番外側が外膜といいます。椎骨動脈もこの様な構造になっていてます。内膜に傷が入り、そこから血液が流れ込み、内膜と中膜の間に血が溜まって膜を剥いでしまいます。これを動脈解離といいます。

 

 

3、椎骨脳底動脈解離について

溜まった血が膨らんで血管内に押し出してくると血管狭窄型となり、外側に押し出してコブ状に膨らむのを動脈瘤型といいます。動脈瘤型は中膜と外膜間も裂けてそこに血が溜まリ、最終的にはくも膜下出血に発展します。狭窄型は血管内を塞ぎ、虚血症状を起こします。また、溜まった血が固まり、それがはがれると血栓となり脳梗塞を引き起こします。

椎骨脳底動脈瘤は主にV4領域で発生します。動脈瘤が破裂するとくも膜下出血となります。破裂せず、血管をせき止めると梗塞となります。動脈瘤型の解離が起った場合、後頭部周辺に強い痛みを感じます。

狭窄型の解離は、椎骨動脈全域で発生する可能性がありますが、主に椎骨動脈で損傷が起りやすいとされる領域が2つあります。それは、鎖骨下動脈から頚椎横突孔にはいるまでの骨の外を通っている部分(V1) と、首の骨を離れ頭蓋内にはいっていく部分(V3)といわれています。

昭和大学 脳神経外科 水谷徹先生のHPを参考にさせて頂くと

解剖検査によると一般成人の10%に椎骨動脈解離を起こし、自然治癒した痕跡が見つかったという報告があります。

くも膜下出血の原因としては、約3%をしめており、年間発生率は 1-2人/ 人口30万人ぐらいの頻度です。これは、動脈解離の発生約300-600人に一人がくも膜下出血を生じる計算になります。

脳梗塞の頻度は、よくわかっていません。くも膜下出血より多いと考えられています。

解離性脳動脈瘤は、基本的に動脈硬化とは関係がなく、40代を中心とし、 20-60才代に発症することが多い病態です。

頭痛が起り椎骨動脈解離が発見されてから、くも膜下出血が起る場合は2週間以内に発症します。また、狭窄や梗塞が起る場合は90%が3週間以内に症状の進行をみます。

このように解説されていました。

出血や梗塞が無い場合はそのまま自然に治ってしまいます。自然治癒の過程では、解離発症1ヶ月くらいから始まり、2ヶ月くらいで終了という文献が多いです。

椎骨動脈解離の特徴的な症状は、後頭部・うなじ周辺の突発的な頭痛です。動脈がはがれた為に痛みを発症すると考えられています。この頭痛は比較的強い頭痛で、これが発症してから2週間以内にくも膜下出血が出る場合は起ります。またワレンベルグ症候群(延髄の外側の血管のつまり)なども起ります。これらの症状を発症しないものを無症候性といい、そのまま自然治癒します。

 

4、論文紹介

では実際、カイロプラクティックと首の血管障害に対する研究をご紹介していきます。

【カイロプラクティックのケアと椎骨脳底血管障害のリスク:米国の民間及び公的保険の集団における症例対照研究の結果】

Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case-control study in U.S. commercial and Medicare Advantage populations.

著者;Kosloff TM, Elton D, Tao J, Bannister WM.

Chiropr Man Therap. 2015 Jun 16;23:19. doi: 10.1186/s12998-015-0063-x. eCollection 2015.

【概要】

《背景》
カイロプラクティック手技に関して、椎骨脳底動脈の血管障害を及ぼすリスクについてかねてから論争があった。この研究の目的は、カイロプラクティックの治療と脳底動脈障害との関係と、現代的な一般家庭医(PCP)による治療と脳底動脈障害との関係を比較することである。

《方法》
研究デザインは、2011年1月1日から2013年12月31日の期間、アメリカにおいて民間の健康保険とメディケア(高齢者公的医療保険)アドバンテイジ健康プランのメンバーにおける症例対象研究である。
管理データは、カイロプラクティックの治療とPCPの治療の識別を明らかにするのに使われた。
条件付ロジスティック回帰分析を使った個別分析が、民間保険者と高齢者公的医療保険者に実施された。
民間の個体群の分析ではさらに45歳未満とそれ以上に層別化した。オッズ比はいろいろな危険な時期における多数の関連にもとづいて計算された。この研究の第二の目的は、脊柱矯正を受ける事の代わりの尺度として、カイロプラクティックの元を訪れることの実用性を評価することだった。

《結果》
全体で1829の頚椎脳底動脈血管障害のケースがあった(民間保険者で1159、公的保険者で670)。民間保険者では4633の比較対象群があり、その内訳は男性割合64.8%で、平均年齢が65.1歳であった。民間保険者の椎骨脳底動脈血管障害の有病率は0.0032%である。公的保険者では2680の比較対象例があり、男性割合58.6%、平均年齢は76.1歳となった。公的保険者の椎骨脳底動脈血管障害の有病率は0.021%であった。
年代別のサンプルのどの集団でも、カイロプラクティック受診者と椎骨脳底動脈血流障害との間に関連性は見出せなかったということが判明。
民間保険加入者と公的保険加入者との両者において、一般家庭医の受診者と、障害発生危険時期(診療を受けてから脳卒中が発生する期間)に対する不注意による椎骨脳底動脈血管障害の発生率には重要な関連があった。成績は、各年代別でも同様の内容だった。
二次的な分析の発見としては、カイロプラクティック受診者は、民間保険加入者の集団のなかで血流障害が発生したケースのわずか1/3のなかにも、また公的保険加入者の母集団の2ケースの内のたった1ケースにおいてのみでさえ、矯正手技は含まれてい無いという報告だった。

《結論》
私たちは、カイロプラクティック・ケアと椎骨脳底動脈血管障害のリスクとの重要な関連証拠を見つけられなかった。椎骨脳底動脈血管障害は、カイロプラクティック手技では起りそうもないと結論する。一般家庭医の受診者と椎骨脳底動脈血管障害との正の関連性は、動脈解離の症状(頭痛や首痛)のケアを探す場合の強い判断材料と成り得よう。カイロプラクティック手技を受けている受診者の結果を公にすることは、将来的に次のようなことを結論づけるであろう。それは椎骨脳底動脈血管障害の発生に関するカイロプラクティックとの関連性は、当てにならない推定に過ぎないという事である。

 

何か、日本語おかしいね。結果の項の訳が違う気がする。時間があったらやり直します。全文はBioMed Centralのレビューに掲載されています。抄録の内容に原文から少し数値等を付け足しています。

内容的は、ある公的健康保険の集団と、民間健康保険の集団でカイロプラクティックと椎骨脳底動脈の障害との関連性を調べてが見つからなかった、と言う事です。アメリカでは日本と違い、国民総保険加入ではなく、自動車保険の任意保険のように自身で加入する・しないや、好きな保険商品を選択できるようです。また比較対象のため、一般家庭医と椎骨脳底動脈の障害の関連性も調べています。一般家庭医とは、いわゆるかかりつけ医のことで、総合的にみる内科のようなもの?

一般家庭医の方が動脈解離に正比例の関係があるというのは、家庭医受診に際し、動脈解離の見落としが多かったといことを示しています。

先述の脳神経外科医の方がコメントしているように、動脈解離が発生してから、動脈瘤が破裂してクモ膜下出血を起こすまでのリスクが高い期間が2週間、血栓が発達して脳梗塞を起こすまでのリスクが高い期間が3週間あります。

一般家庭医受診時に動脈解離を見逃し、その後の期間中に脳卒中を発症してしまったということを示しています。

 

【椎骨脳底動脈障害のリスクとカイロプラクティックのケア;ケース・コントロールと比較研究されたケースに基づく結果】

Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study.

著者;Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ.

Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S176-83. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181644600.

【概要】

《目的》
カイロプラクティックでケアを受けた人と椎骨脳底動脈血管障害との関連を、一般家庭でケアを受けた人と椎骨脳底動脈血管障害との関連と比較して関連性を調査した。

《バックグランド・データの概要》
頭痛や首の痛みに対しカイロプラクティックの治療は一般的である。しかし、椎骨脳底動脈の解離や血管障害が増加する可能性があるかも知れない。頭痛や首痛は椎骨脳底動脈解離の共通の兆候であり、一般に動脈解離に先行して現れる。

《方法》
1993年4月1日から2002年3月31日にかけて、オンタリオ病院で診断された椎骨脳底動脈障害を含んだ事例が対象となる。4つのコントロール群がそれぞれの症例に於いて年齢と性別で適合された。カイロプラクティックと一般家庭医から照らしだされた対象症例とコントロール群は、一年以上前の脳血管障害のデータ内での健康請求書の控えから決められた。交差分析においては症例はそれ自身のコントロール群の役目もある。

《結果》
年間一億人以上の個体群の内、椎骨脳底動脈血管障害で入院している人が818人いた。研究対象内の45歳以上の人々においては、コントロール群より症例群のほうが、脳卒中を起こす以前にカイロプラクティックや一般家庭医が対処したというおあつらえの事例が約3倍以上もあった。成績はケースコントロールとケース交差分析共に似通っていた。45歳以上の年齢においても、カイロプラクティックの利用者と椎骨脳底動脈血管障害との間には関連性が見られなかった。全ての年代において一般家庭医の利用者では、椎骨脳底動脈血管障害との正の関連性がある事が見出せた。開業医を利用した人は、椎骨脳底動脈血管障害に併発・続発しやすい症状である頭痛や首への不満を口走った。

《結論》
椎骨脳底動脈血管障害は、個体群の中では大変稀な出来事である。カイロプラクティックや一般家庭医の利用者と椎骨脳底動脈血管障害のリスクの増加は、脳卒中を起こす前段階の椎骨脳底動脈の解離からくる頭痛や首痛のケアを探していた患者だったからでと思われる。我々は一般的な西洋医学による治療と比較して、カイロプラクティック治療が椎骨脳底動脈血管障害を引き起こす過度のリスクがあるという根拠を見出す事ができなかった。

 

「Spine」は脊柱疾患の専門誌の中で世界で最も有名な雑誌です。そこで取り上げられた論文ということに、まずは意義があります。

先ほどの論文では、調査対象が保険加入者の集団でしたが、今回の論文では1つの病院において9年間におけるデータを使っての調査です。抄録では細かい数値などの内容まではわからないですが、ここでもカイロプラクティックと椎骨脳底動脈の障害との関連性は、いろいろ分析してみた結果、無いということが支持されています。

また、先ほどの論文と同じく、一般家庭医の方が受診後に脳卒中を発症した関係性が高いというが指摘されています。カイロプラクティック受診後の方が、脳卒中発症との関連性が少ないということは、受診時の椎骨動脈解離の鑑別が上手くできていて(当然、この症状はカイロプラクティックの禁忌になるので)、施術を避けることが出来ていたと推測されます。

 

【カイロプラクティックの治療と頚動脈解離に関する系統的レビューとメタ分析;因果関係に根拠は無い】

Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation.

著者;Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, Hussain NS, Glantz M, Harbaugh RE.

Cureus. 2016 Feb 16;8(2):e498. doi: 10.7759/cureus.498

 

【概要】

《背景》
症例報告と症例対照研究では、カイロプラクティックの首の矯正と頚動脈解離(CAD)との間には関連があると以前から考えられてきている。しかし、因果関係を示すような関連性は認められなかった。カイロプラクティック手技と頚動脈解離における公的データ上での系統的レビューとメタ分析を行うことによって、このトピックスについて関連性を評価した。

《方法》
検索用語はスタンダードな検索エンジンに機械的な方法で入力された。論文は他の研究によってレビューされているて、独自にエビデンス・レベルが等級付けなされていて、メタ分析で統合されたものである。根拠の全体像は、グレードの評価基準に従って評価した。

《結果》
我々は検索で253の記事を見つけた。その中で2つのクラスⅡの研究と4つのクラスⅢの研究を同定した。記事の評価の間では違いは無かった(カッパ係数1=信頼度は完全一致)。メタ分析が示すことは、カイロプラクティック治療と動脈解離との関連性は小さなレベルであるということである(OR 1.74, 95% CI 1.26-2.41)。グレードの評価基準に従うと、根拠自体の質はとても低かった。

《結論》
カイロプラクティック矯正と頚動脈解離との関連性について出された文献の質は非常に低い。我々の分析によると、カイロプラクティックの首の矯正と頚動脈解離との関連性は小さいことが解った。この関連性は次のハイ・リスク要因で説明できると思われる。それは思い込みや、ある種の研究により惑わされているためである。そして動脈解離による首の痛みとカイロプラクティックの矯正による首の痛みの独特で関連性があると思われている。カイロプラクティックの矯正と頚椎動脈解離の原因を示す結びつきをサポートできる納得のいく根拠はない。矯正が動脈解離の原因に結びついているという思い込みは、数多くある訴訟という大変ネガティブな結果をもたらすであろう。

 

 

ペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの脳神経外科での研究です。メタ分析についてはこちらをご覧ください(メタ解析の読み方)。ここで意義深いのは、カイロプラクティック界からの研究論文でなく、脳神経外科界からの論文というところですね。身内からの論文だと、やっぱりカイロプラクティックに好意的な論文になりやすい可能性があるからですね。

系統的レビューやメタ分析というのは以前の記事でも書きましたが、質(エビデンス・レベル)の高い論文をいくつも集めて比較検討するという手法です。ここで大事なのが、質の低い論文をいくつ集めても信頼度が低いということなんですね。信頼度の高い情報を得るためには、信頼度の高い情報を集めなければいけません。ところがこの信頼度が高い情報=エビデンス・レベルが高い論文というのは、手間ひまかかって生み出されるまでが大変なわけなんですよ。

そんな訳で、今まで「カイロプラクティックの首の矯正手技が首の動脈の解離と関係がある」とする文献・論文を精査してみたらエビデンス・レベルが低くて、関連性が低いことが解かったということです。

今回、挙げた抄録のなかでは一番訳しやすかった。でも、1箇所よく解からないところがあって適当に意訳しました。間違ってたらごめんなさい。全文はCureusレビューに掲載されています。

 

5、考察

首へのスラストが椎骨動脈の解離を引き起こしているように語られますが、現実的にはそれが真実かわかりません。ここでご紹介した論文では、そのことについては客観的証拠は無く、否定されています。

椎骨脳底動脈解離で症状を起こしている場合、後頭部から首にかけての強い頭痛を訴えます。これはカイロプラクティックを受診されるクライアント様によくある主訴です。つまりこの場合、すでに椎骨動脈の解離を引き起こしているか、その下地を抱えている人が、カイロプラクティックを受けに来ているとも考えられるからです。この人たちをそのまま首が悪いからと、首の矯正を加えてしまうこと、後から調べてみたら椎骨脳底動脈の解離が見つかった⇒首の矯正で椎骨脳底動脈解離がつくられた、という図式が成り立ってしまうのです。

色々ご意見もあると思いますが、まず一つお断りさせていただきたいことは、これらの研究論文は私独自の意見ではない、ということです。それぞれの研究者がデータを録り、それを積み上げてきた事によって結論を導き出して世に公表したものです。

私はそれを見つけ出し、ただ皆様にご報告しているだけです。それぞれの研究論文に対し、反対意見を述べたいのであれば、同じようにデータを積み上げてその意見が違っているという事を立証していかなければいけません。そのような客観的なデータがなく、感情論や思い込みだけで批判しているようでは単なる噂話でしかありません。

 

6、まとめ

今回はカイロプラクティックに肯定的な結果の論文をご紹介いたしました。次回以降は、さらに突っ込んだ内容の論文を探してみたいと思います。また、カイロプラクティックにネガティプな論文も取り上げていこうと思います。やっぱり、片方だけの論調だけの紹介でと公平性が欠けますからね。

あと、素人が訳しているので、意訳という名の誤訳が多々あると思います。脳内変換しながら読んでください。また間違えを見つけたら、そっと、やさしく教えてあげてください。

では。

 

 

 

 

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ダフィーカイロプラクティック南林間

当院ではできるだけ、プラシーボ(思い込み)でない科学的根拠にもとづいた本当に効果のある手技を中心に施術を行っています。まず他院を試され、それでも効果の無かった場合、当院をお訪ねください。お役に立てると思います。